휴먼오류(Human error), 설계기법

오늘은 누구나 한 번쯤 겪어봤을 휴먼 오류에 대해 이야기해보려고 합니다. 우리의 일상생활과 작업 환경에서 발생할 수 있는 휴먼 오류를 이해하고 이를 줄이기 위한 방법들을 인간공학적인 관점에서 살펴보겠습니다. 다음에서 휴먼오류에는 무엇이 있는지와 휴먼오류를 예방하기 위한 설비 및 작업환경적 요인에 대한 설계기법에 대해서 알아보고자 합니다. 

휴먼오류

휴먼오류

휴먼오류는 의도하지 않은 실수나 잘못된 판단으로 인해 발생하는 문제로, 다양한 작업환경과 상황에서 나타날 수 있습니다. 리즌(James Reason)은 이러한 휴먼 오류를 원인에 따라 네 가지로 분류했습니다. 실수(Slip), 건망증(Lapse), 착오(Mistake), 위반(Violation) 또한, 불안전한 행동을 의도하지 않은 불안전 행동(실수와 건망증)과 의도한 불안전 행동(착오와 위반)으로 재분류하였습니다. 이제 각 4가지 오류의 정의와 구체적인 사례를 살펴보겠습니다. 첫 번째, 실수(Slip)는 루틴 한 작업을 수행할 때 주의력 문제로 인해 발생하는 오류입니다. 이는 사용자가 잘 알고 있는 작업을 수행하면서도 순간적인 주의력 결여로 인해 발생합니다. 예를 들면, 운전 중 익숙한 도로에서 정해진 출구를 지나치는 경우가 있습니다. 운전자가 평소 자주 다니는 길이어서 무의식적으로 운전하던 중 주의력이 떨어져 출구를 지나치게 되는 상황입니다. 또 다른 예로는 요리 중 익숙한 레시피에 필요한 재료를 잊어버리는 경우입니다. 자주 요리하는 레시피에서 소금을 넣지 않고 요리를 끝내는 경우로, 이는 실생활에서 자주 범하는 실수입니다. 두 번째, 건망증(Lapse)은 기억 실패로 인해 발생하는 오류입니다. 이는 사용자가 어떤 정보를 기억하지 못하거나 적시에 떠올리지 못해 발생합니다. 예를 들면, 몇 주 전부터 예정된 회의를 깜빡하고 참석하지 못하는 경우나 중요한 보고서를 제출 기한까지 제출하지 못해 발생하는 문제가 있습니다. 세 번째, 착오(Mistake)는 올바른 규칙이나 절차를 잘못 적용할 때 발생합니다. 이는 사용자가 상황에 맞지 않는 규칙을 적용하거나, 문제를 잘못 이해하여 잘못된 결정을 내리는 경우입니다. 예를 들면, 환자의 증상을 잘못 진단하여 부적절한 약물을 처방하는 경우나, 고객의 요구를 잘못 이해하여 잘못된 제품을 출시하는 경우가 있습니다. 네 번째, 위반(Violation)은 규칙이나 절차를 의도적으로 무시하는 것이 일상화된 경우입니다. 이는 사용자가 규정을 알면서도 의도적으로 이를 따르지 않는 행동을 의미합니다. 예를 들면, 운전 중 제한 속도는 알고 있지만 이를 의도적으로 무시하고 더 빠르게 운전하는 행동이나, 건설현장에서 불편하다는 이유로 안전모를 착용하지 않고 작업하는 행동이 이에 해당합니다. 이와 같이, 휴먼 오류는 다양한 형태로 나타나며, 각 오류의 원인을 이해하고 이를 예방하기 위한 노력이 필요하겠습니다. 실수와 건망증은 주의력과 기억력 관리가 중요하며, 착오와 위반은 올바른 규칙 적용과 규정 준수가 필수적입니다. 이러한 오류를 줄이기 위해서는 교육, 훈련, 적절한 작업 환경 조성이 필수적입니다. 

 

설계기법

휴먼오류가 발생하면 기업의 막대한 손해는 물론 환경에 대한 피해가 상당하기 때문에 이를 줄이기 위한 노력이 필요합니다. 다음에서 휴먼 오류를 예방하기 위한 설계 기법으로 신체적, 인지적 특성을 고려한 인체공학적 설계와 시스템이나 사삶의 실수를 대비한 안전설계, 그리고 시각적 관리에 대해서 설명하겠습니다. 첫 번째, 인체공학적 설계는 작업자의 신체적, 인지적 특성과 능력을 고려하여 작업 환경과 설비를 최적화하는 것을 목표로 합니다. 이를 통해 작업자의 피로를 줄이고, 효율성을 높이고, 오류 발생가능성을 낮출 수 있습니다. 그 주요 요소는 조정 가능한 작업대, 인체공학적 도구 및 장비, 시각적 및 청각적 피드백이 되겠습니다. 먼저 조정 가능한 작업대로 작업자의 신체 크기에 맞춰 높낮이를 조절할 수 있는 작업대를 설치합니다. 이는 장시간 안정적이고 편안한 작업 자세를 유지할 수 있도록 하여 작업자의 피로를 줄이고 효율성을 높입니다. 예를 들어, 조정 가능한 높이의 책상이나 작업대는 앉거나 서서 작업하는 동안 편안한 자세를 유지할 수 있습니다. 인체공학적 도구 및 장비로 손잡이가 사용자의 손에 맞게 설계된 도구나 사용자의 신체 부담을 최소화할 수 있는 기계적 보조 장치를 제공합니다. 예를 들어, 인체공학적으로 설계된 마우스나 키보드는 손목 터널 증후군을 예방하는데 도움을 줍니다. 마지막 시각적 및 청피드백으로 작업자가 실시간으로 자신의 작업 상태를 확인할 수 있도록 시각적, 청각적 신호를 활용합니다. 이는 작업자가 실수를 즉시 인지하고 수정할 수 있게 도와줍니다. 예를 들면 기계가 올바르게 작동하지 않을 때 경고음을 울리거나 경고등을 켜는 시스템은 작업자가 문제를 즉시 인지하고 대응할 수 있게 합니다. 두 번째, 실패에 대비한 안전설계를 합니다. 시스템이나 설비가 잘못 사용되었을 때 실패하더라도 안전하게 운영될 수 있도록 설계하는 것은 중요한 예방책입니다. 설비가 사용자의 실수를 용인할 수 있도록 설계함으로써, 실수가 발생해도 심각한 사고로 이어지지 않도록 합니다. 그 주요 요소는 안전인터락과 자동종료 시스템이 있습니다. 먼저 안전 인터락은 장비나 기계의 문이 제대로 닫히지 않으면 작동하지 않도록 하는 안전 인터락을 설치합니다. 인간공학에서는 오류 방지를 위한 강제적 기능을 사용합니다. interlock은 모든 조건이 만족될 경우에만 작동되도록 설계합니다. 예를 들면, 전자레인지 문이 열리면 작동을 멈추게 합니다. Lockin은 작동을 계속 유지시켜 작동이 멈춤으로 오는 피해를 막습니다. 예를 들면 문서 작업 종료 버튼을 누를 때 "저장" 메시지를 띄워 확인합니다. Lockout은 위험한 상태로 들어가거나 사건이 일어나는 것을 방지합니다. 예를 들면, 에스컬레이터가 지상에서 지하로 바로 연결되지 않고 분리하여 지상용과 지층용 엘리베이터를 분리 운영하는 것입니다. 다음은 자동 종료 시스템으로 위험 상황이 감지되면 장비가 자동으로 종료되도록 하는 시스템을 말합니다.  예를 들면, 공장에서 기계 과열되거나 이상 상황이 발생하면 자동으로 전원을 차단하여 사고를 예방하는 시스템이 있습니다. 세 번째, 시각적 관리입니다. 시각적 관리는 작업 환경에서 시각적 요소를 활용하여 작업자의 주의를 즉각적으로 끌고, 필요한 정보를 쉽게 전달하는 방법입니다. 이는 작업자가 실수를 예방하고, 보다 효율적으로 작업을 수행하도록 돕습니다. 색코드 및 라벨링 은 파이프라인, 배선, 도구 등을 색상으로 구분하여 작업자가 쉽게 식별하고 올바르게 사용할 수 있도록 합니다. 안전 표지판 및 경고 신호는 위험 구역, 금지구역, 안전 장비 사용 요구 등을 명확하게 표시하여 작업자가 쉽게 인지할 수 있도록 합니다. 작업지시 사항의 시각화 는 작업 절차나 조작 방법을 그림이나 다이어그램으로 표현하여 작업자가 복잡한 절차를 쉽게 이해하고 따를 수 있게 합니다.  휴먼 오류는 우리의 일상과 작업 환경에서 언제든지 발생할 수 있지만, 이를 예방하고 줄이기 위한 여러 가지 방법이 있습니다. 인체공학적 설계, 안전 설계, 시각적 관리를 통해 실수를 최소화하고 효율성을 높일 수 있습니다. 이러한 노력은 결국 우리의 삶을 더 안전하고 편리하게 만들어 줄 것입니다.